医院保险办理须知_沈阳维康医院

医院保险办理须知

沈阳维康医院是：

省、市医保定点医院、新农合定点医院、商业保险定点医院、市特病体检、就诊医院。

沈阳维康医院是三级非营利性综合医院，为省、市医保、商保、新农合、特病定点医院。解决老百姓看病难、看病贵的问题。

沈阳市城乡居民基本医疗保险待遇及大病保险政策

一、统筹基金最高支付限额

符合统筹基金支付范围的门诊及住院等医疗费用，年度最高支付限额为15万元。

二、门、急诊待遇

1、急诊：因急危重症在医疗机构门（急）诊抢救或在120急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用（须含治疗费收费项目的）由统筹基金按60％比例报销。

2、门诊规定病种：患有门诊规定病种疾病的参保人员可持本人近期确诊的病历资料、社会保障卡、近期免冠1寸彩照1张、身份证原件及复印件1张，到指定医院进行申报，经医院认定专家审核合格后，由市医保中心登记备案给予门诊规定病种待遇。（申报及就诊医院可在医保局网站查询）

门诊规定病种范围：糖尿病（具有合并症之一者）、I型糖尿病（限在校学生及未成年人）、高血压病（3期）、冠心病陈旧性心梗、PCI（PTCA）术后抗凝治疗、尿毒症透析治疗、器官移植术后抗排斥

治疗、恶性肿瘤放疗、恶性肿瘤膀胱灌注治疗、重症肌无力、多发性肌炎和皮肌炎、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）、骨髓增生异常综合症、真性红细胞增多症、白塞氏病、再生障碍性贫血、血友病、慢性乙型肝炎及引起的代偿期肝硬化（抗病毒及相关保肝药物治疗）、慢性丙型肝炎（抗病毒治疗）、恶性肿瘤抗肿瘤治疗、肺源性心脏病（心功能3级）、风湿性心脏病（心功能3级）、类风湿性关节炎、精神分裂症、其他部位血管支架术后抗凝治疗、冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗、慢性肾功能不全（失代偿期）、脑垂体泌乳素瘤、脑垂体前叶功能减退症、进行性核上性麻痹、癫痫、乳腺癌（前列腺癌）内分泌治疗、帕金森病、结核病抗结核治疗、强直性脊柱炎、脑胶质瘤化疗（口服药物）。

3、门诊统筹待遇

参保人员可自愿选择一所社区卫生服务机构、乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构（在校大学生由所在学校统一办理），在选定的门诊统筹定点医疗机构发生的医疗费用，起付标准为每季40元，最高支付限额为每季150元，符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55%，其中一般诊疗费每次支付比例为80%。

选择乡镇卫生院为门诊统筹定点医疗机构的，其辖区内的村卫生室可同时作为本人门诊统筹定点医疗机构。符合规定的门诊医疗费用统筹基金支付比例为55%，起付标准和最高支付限额标准累计计算，其中村卫生室最高支付限额为每季50元，村卫生室一般诊疗费标准为6元/人次（个人承担0.5元，医保统筹基金支付5.5元，统筹基金最高支付限额每年每人不超过11元），乡镇卫生院一般诊疗费每次支付比例为80%。

门诊统筹定点医疗机构一经确认，原则上一个自然年度内不得变更，下一自然年度可重新选择门诊统筹定点医疗机构。在非选定的门诊统筹定点医疗机构门诊就医，不享受门诊统筹待遇。

4、两病用药待遇

经指定的二级及以上定点医疗机构确诊为高血压、糖尿病，需采取药物治疗并经备案后可在选定的门诊统筹定点医疗机构享受两病用药报销待遇。起付标准为每季40元，统筹基金支付比例为55%，高血压每季限额提高到180元，糖尿病每季限额提高到210元。同时患有两病的，按糖尿病标准执行。

三、市内住院待遇

1.定点医疗机构住院治疗

注：

1. 统筹基金报销比例不包括乙类药品、乙类诊疗项目和医疗服务设施项目先行自付部分及丙类药品、丙类诊疗项目和医疗服务设施项目自费部分。

2.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额（不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用）。精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核4种疾病不设立统筹基金起付标准；恶性肿瘤患者在本市定点医疗机构住院进行肿瘤治疗的，每年只需交纳首次住院的起付标准。

3.因急诊抢救在非定点医疗机构住院治疗；

参保人员因急诊抢救在本市非定点医疗机构住院的，统筹基金起付标准 1200元，支付比例为60%。

四、异地医疗待遇

1.异地长期居住人员，常驻异地工作人员：在备案地因病住院治疗、门诊规定病种治疗，按照我市相应参保人员类别、相应医院等级规定执行；

2.异地实习和假期回原籍的学生：在备案地因病住院治疗，按照我市相应参保人员类别、相应医院等级规定执行；

3.异地转诊人员：经备案后转往外地住院治疗，学生及未成年人统筹基金起付标准1000元/次、统筹基金支付比例60%；成年人及老年人统筹基金起付标准2000元/次、统筹基金支付比例50%。

4.临时外出人员（含无登记备案人员）：外出期间因病住院治疗，学生及未成年人统筹基金起付标准1000元/次、统筹基金支付比例50%；成年人及老年人统筹基金起付标准2000元/次、统筹基金支付比例40%。

5.因急危重症在医疗机构门（急）诊抢救或120急救车上实施紧急救治者，抢救期间符合基本医疗保险政策支付范围的医疗费用（须含治疗费收费项目的），异地长期居住人员、常驻异地工作人员在备案地发生的统筹基金支付比例60%；其它情况学生及未成年人统筹基金支付比例50%，成年及老年人统筹基金支付比例40%。

注：2020年7月1日（含）以后入院治疗，未持卡直接结算住院费用的，各险种报销标准按规定的支付比例降低10个百分点。

温馨提示:

如果您想进一步了解我市基本医疗保险的政策规定及经办流程，可登陆沈阳市医疗保障局网站（ybj.shenyang.gov.cn）

沈阳医保服务电话：024-12345。

沈阳市医疗保障事务服务中心

二〇二〇年四月

沈阳智慧医保APP

沈阳智慧医保微信公众号

沈阳市城乡居民大病保险宣传

一、保障人群

凡参加沈阳市城乡居民基本医疗保险的人员，均属于我市城乡居民大病保险的保障人群范围。

二、筹资标准

大病保险筹资标准每人每年70元，无需个人缴费，由城乡居民基本医疗保险统筹基金划拨。

三、保障范围

参保人员在参保年度内，单次或多次门（急）诊抢救、住院，累计发生的符合基本医疗保险政策规定范围内个人自付且超过居民大病保险起付标准线的医疗费用，均属于居民大病保险待遇保障范围。具体包括：

1、基本医疗保险统筹基金最高支付限额内个人自付部分（不含乙类超限价部分、规定不计入大病保险起付线累计的乙类药品个人自付部分）。

2、超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上部分的符合基本医疗保险政策规定支付的医疗费用。

四、补偿比例

(一）在参保年度内，在本市因急危重症抢救、住院发生的符合大病保障范围的医疗费用，年累计达到我市居民大病保险起付标准以上部分，均按照个人自付医疗费用累计档及相应递增比例进行支付，不设封顶线。超过起付标准以上5万元(含5万元)以下的支付比例为60%，5-10万元(含10万元)的支付比例为65%，10万元以上的支付比例为70%。

其他超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后发生的基本医疗保险门诊规定病种、中医优势病种等医疗费用，由大病保险基金支付，按照基本医疗保险相关政策执行。

（二）在校学生及非在校未成年人因患白血病（含放化疗及干细胞移植）、先天性心脏病（含手术治疗）、再生障碍性贫血、血友病（包含各种常规治疗）、脑瘫（仅限于手术治疗）、先天性耳聋（仅限于人造耳窝植入术）六种疾病就医时，符合基本医疗保险政策规定范围内个人自付的医疗费用，不设立居民大病保险起付标准，居民大病保险支付比例为90%。因患其它疾病的居民大病保险支付比例与本项第（一）条规定的支付比例相同，设立居民大病保险起付标准。

1.关于“白血病含放化疗及干细胞移植、先天性心脏病含手术、再生障碍性贫血及血友病包含各种常规治疗”是指就医第一诊断为白血病、先天性心脏病、再生障碍性贫血、血友病的参保人员。

2.关于“脑瘫仅限于手术治疗”，是指患有先天性脑瘫实施手术治疗的参保人员。

3.关于“先天性耳聋仅限于人造耳窝植入术”，是指患有先天性耳聋的参保人员，实施人造耳窝植入术所产生的医疗费用（人造耳窝费用除外）纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，个人自付费用列入大病保险补偿范围。其中被市残疾人联合会列入救助对象的人员的人造耳窝费用，由市残疾人联合会承担，未被市残疾人联合会列入救助对象的人员的人造耳窝费用，由大病保险最高补偿单侧耳朵5万元、双侧耳朵为10万元，余额由个人承担。

（三）按照《转发关于开展儿童血液病、恶性肿瘤医疗救治及保障管理工作的通知》（沈卫联发〔2019〕41号），再生障碍性贫血等10种儿童血液病、恶性肿瘤的患儿大病保险起付线降低50%，支付比例提高到70%，不设封顶线。其中与本项第（二）条中重复的疾病仍按照第（二）条规定标准执行。已享受医疗救助的人员不重复享受此待遇。

（四）苯丙酮尿症患儿在我市选定的定点救治机构发生的符合规定的诊疗、特食、专用药品的门诊费用，由大病保险基金支付，不设起付标准，支付比例为70%。患儿各年龄段年度限额标准为：0岁1.5万元，1-3岁1.5万元，4-10岁1.9万元，11-18岁2.1万元。

患儿住院治疗苯丙酮尿症及其他疾病医疗费用，仍按照基本医疗保险和大病保险相关政策规定执行，特殊门诊相关不计入基本医疗保险最高支付限额和大病保险起付标准。

外地就医居民大病保险补偿比例按照异地就医相关规定执行，其余政策按照本文件执行。